Phác Đồ Điều Trị Gout Bộ Y Tế

Bệnh gout là một trong bệnh khớp do xôn xao chuyển hóa các nhân purin, một bệnh dịch lý đặc biệt nhất vào nhóm những bệnh khớp vì tinh thể đưa tới tình trạng tăng acid uric vào máu và hậu quả của quá trình trên là sự việc lắng động những tinh thể muối urate ở những mô trong cơ thể.

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị gout bộ y tế

1.2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân bệnh dịch gout chia làm 3 nhóm:

- Gout nguyên phát: chiếm phần 90- 95%, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh liên quan yếu tố gia đình, lối sinh sống và một số bệnh náo loạn chuyển hóa khác.

- bệnh dịch gout vị thiếu hụt một số enzyme gửi hóa, đưa đến sản xuất vô số acid uric

- Gout vật dụng phát:

o Do bệnh dịch thận như suy thận

o bởi dùng dung dịch như thuốc chống lao, thuốc kháng ung thư, thuốc lợi tiểu...

o Do mắc bệnh ác tính cơ quan tạo ra máu o Mắc một trong những bệnh khác như vẩy nến, sarcoidose, mang gout.

1.3 Phân loại:

-Gout cung cấp

-Gout tiếp tục

-Gout mạn

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN


2.1 bệnh dịch sử

- trên 90% là nam giới giới

- phần nhiều trong độ tuổi 30, 40 tuổi

- cơn gout cấp cho thường khởi phát sau nạp năng lượng quá mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, truyền nhiễm trùng...

2.2 xét nghiệm lâm sàng:

- Vị trí: đa số ban đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân

- đặc điểm của cơn viêm khớp cấp: đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, sung huyết.. .ở 1 khớp, tái đi tái lại, ko đối xứng, thường xẩy ra về đêm.

- Triệu bệnh viêm khớp tăng về tối đa vào 12-24 giờ đồng hồ và kéo dãn từ vài ba ngày mang đến vài tuần rồi có thể tự khỏi, không để lại dấu vệt gì.

2.3 Cận lâm sàng

*X Quang:

- trong dịp viêm cấp, chỉ thấy hình hình ảnh sưng phù nề mô mềm xung quanh khớp đề xuất ít quý giá chẩn đoán

- Hình ảnh X quang quẻ khá đặc thù của dịch khi đang tiến triển là khuyết xương thành hốc, hay ở đầu các xương gần khớp bị hình ảnh hưởng.

*Xét nghiệm máu

- bí quyết máu:

Bạch cầu có thể hơi tăng, VS tăng. CRP tăng.

Acid uric ngày tiết tăng > 420 pmol/ L (> 7 mg%). Acid uric máu thường tăng > 2 tuần sau khoản thời gian hết đợt cấp (#12-43% bệnh nhân bao gồm acid uric ngày tiết trong giới hạn bình thường hoặc tốt trong tiến độ cấp)

*Dịch khớp: đó là 1 xét nghiệm rất đặc biệt quan trọng và có chân thành và ý nghĩa giúp ích mang lại chẩn đoán khẳng định bệnh với chẩn đoán phân biệt ngay từ cơn viêm khớp cấp cho đầu tiên. Soi kiếm tìm dịch khớp dưới kính hiển vi phân cực, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 100%

Dịch viêm, đục vì tinh thể urate, bạch cầu thường tăng lên mức 5000 – 100.000/ mm3Chẩn đoán xác minh khi tìm kiếm thấy tinh thể urat tự do thoải mái trong dịch khớp.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán có bệnh

3.1.1 nghi hoặc bệnh nhân bị gout:

Bệnh nhân nam, tuổi khoảng 30-40 tuổi, phát khởi đau đột ngột sau bữa ăn quá mức, uống rượu hay cụ sức.. .bắt đầu nghỉ ngơi khớp bàn ngón chân I xuất xắc khớp cổ chân đề xuất nghĩ tới Gout

3.1.2 Tiêu chuẩn chỉnh chẩn đoán ( có thể áp dụng một trong số tiêu chuẩn chỉnh sau)

TIÊU CHUẨN ARA (American Rheumatology Association) -1968 độ nhạy 70%, độ sệt hiệu 82,7%

1. Search thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức

2. Hoặc bao gồm > 2 trong các các tiêu chuẩn sau

- tất cả tiền sử chắc chắn rằng và/ hoặc quan sát thấy bên trên 2 lần sưng nhức cấp ở 1 khớp, bước đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong tầm 2 tuần.

- tất cả tiền sử chắc chắn rằng và/ hoặc quan gần kề thấy một cơn viêm cấp đáp ứng nhu cầu tiêu chuẩn 1 làm việc khớp bàn ngón ngón chân cái

- Có các hạt tophi ngơi nghỉ vành tai, quanh khớp

- Sự công hiệu đặc biệt của Colchicin ( trong tầm 48 giờ), được quan cạnh bên thấy hoặc hỏi trong tiền sử

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ILAR VÀ OMERACT năm 2003 Độ tinh tế 70%, độ sệt hiệu 78,8%

(a) gồm tinh thể urate đặc thù trong dịch khớp, cùng /hoặc

(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương thức hóa học tập hoặc kính hiển vi phân cực, và/ hoặc

(c) có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:

1. Viêm tiến triển buổi tối đa trong vòng 1 ngày

2. Tất cả hơn 1 cơn viêm khớp cấp

3. Viêm khớp ở 1 khớp

4. Đỏ vùng khớp

5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1

6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7. Viêm khớp cồ bàn chân 1 bên

8. Tophi nhận thấy được

9. Tăng acid uric máu

10. Sưng khớp ko đối xứng

11. Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương

12. Cấy vi sinh âm tính

3.1.3 Chẩn đoán minh bạch Cơn Gout cấp minh bạch với

- Viêm khớp truyền nhiễm trùng

- mang gout ( vôi hóa sụn khớp)

- Viêm tế bào tế bào xung quanh khớp

- chấn thương khớp và quanh khớp

- Lao khớp

- thái hóa khớp

Gout mãn phân biệt

Viêm khớp dạng thấp

Thoái hóa khớp

3.2 Chẩn đoán giai đoạn:


Gout cấp:

Lâm sàng khởi phát của cơn gout cấp điển hình:

- Khởi phát bất ngờ đột ngột sau bữa tiệc quá mức, uống rượu, ráng sức.. .vị trí sinh sống khớp ngón I cẳng bàn chân hoặc khớp gối ( chỉ chiếm 80%), khớp sưng tấy, nhức dữ dội, sung huyết.. Thường về đêm. Triệu bệnh tăng về tối đa vào 12-24 giờ đồng hồ và kéo dãn từ vài ba ngày mang đến vài tuần, hoàn toàn có thể tự khỏi hoàn toàn.

- hồ hết khớp khác rất có thể bị ảnh hưởng như: mắt cá chân chân, cổ tay, ngón tay, vai, khớp ức đòn, cột sống, háng. điều này có thể làm chẩn đoán nhầm lẫn.

- bộc lộ toàn thân: hoàn toàn có thể sốt, giá buốt run, cứng gáy, mệt mỏi, suy nhược...

Tiêu chuẩn chỉnh chẩn đoán gout cấp

1. Chi phí sử gồm viêm cấp 1 khớp tiếp sau đó tất cả những quy trình khỏi trọn vẹn không gồm triệu chứng.

2. Hiện tượng lạ viêm đáp ứng nhu cầu tốt với Colchicin ( trong tầm 48 giờ) và không viêm khớp không giống (trong ít nhất 7 ngày)

3. Tăng acid uric huyết > 420 ụ,mol/L ( giỏi > 7 mg/dl)

Gout tiếp diễn:

- Càng sau này đợt viêm cung cấp càng kéo dài, ko tự khỏi, ko thành cơn điển hình, biểu thị ở những khớp, đối xứng và giữ lại di chứng cứng khớp, teo cơ, tiêu giảm vận động.

- khoảng cách giữa những cơn gout cung cấp thì trọn vẹn im lặng, khớp khỏi trả toàn. Khoảng cách giữa cơn trước tiên và cơn lắp thêm hai hoàn toàn có thể từ vài mon đến nhiều năm, thậm chí > 10 năm.

Gout mãn:

- Viêm những khớp, có thể đối xứng, biến tấu khớp, teo cơ, cứng khớp.

- Nốt tophi làm việc sụn vành tai, tại phần mềm cạnh khớp và quanh khớp,.

- biểu hiện toàn thân:

o Thiếu huyết mãn

o Suy thận mãn

o viêm sỏi thận

o tăng áp

o Đái tháo dỡ đường..

3.4 yếu hèn tố can dự làm căn bệnh tiến triển xấu:

- áp dụng dài ngày thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroid, Aspirin liều thấp, thuốc lợi đái Thiazide cùng lợi đái quai,...

Xem thêm:

- Uống bia với rượu (nhưng chưa hẳn rượu vang), nhà hàng ăn uống quá mức, mập phì, chính sách ăn các thịt, hải sản, stress, nạn đói, mất nước, chấn thương, phẫu thuật...

- Không kiểm soát tốt những bệnh lý đi kèm: cao ngày tiết áp, náo loạn lipid máu, đái tháo đường, suy thận mạn...

4.ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục đích

- Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp

- đề phòng tái phát

- điều hành và kiểm soát tốt những bệnh kèm theo

4.2 nguyên lý điều trị:

- Khống chế những đợt viêm gout cấp cho càng nhanh, càng sớm càng tốt

- Làm giảm và gia hạn acid uric máu ở mức cho phép

o Không sử dụng khi đang đợt viêm cấp

o ban đầu ở liều thấp, tăng đột biến tới liều điều trị, thực hiện liên tục, không xa vắng

o vào thời kỳ đầu đề xuất dùng kèm các thuốc đề phòng cơn gout cấp.

o Điều trị hạ acid uric máu dài lâu ở Bn gồm nốt tophi sau khi giải quyết và xử lý đợt cấp cho để phòng ngừa bệnh Gout mạn tính

- xem xét các bệnh đi kèm có tác động đến tính an ninh và kết quả của câu hỏi lựa lựa chọn thuốc phòng viêm nhằm điều trị căn bệnh gout: tính năng thận, bệnh về tim mạch, căn bệnh đường tiêu hóa, tiền căn sử dụng thuốc, không thích hợp thuốc.

- những biện pháp hổ trợ như chườm lạnh, ở khớp đau, và các thuốc sút đau ( vd: Acetaminophen hoặc Opioids)

4.3 Điều trị cố kỉnh thể:

4.3.1 Điều trị đợt Gout cấp:

NSAIDs:

- cần điều trị trong vòng 24-48 tiếng đầu của cơn Gout cấp

- Tổng số thời gian điều trị thường thì khoảng 5-7 ngày hoặc rất có thể dài ngày hơn ( sinh hoạt những người mắc bệnh này đề nghị dùng thêm thuốc để tránh bệnh án dạ dày bởi NSAIDs ( vd: khắc chế bơm proton)

- rất có thể ngưng NSAIDs 1-2 ngày sau thời điểm dấu hiệu lâm sàng được cải thiện

- Chống chỉ định NSAIDs:

• dịch thận mạn cùng với độ lọc ước thận

Các thuốc chống viêm NSAIDs trong điều trị cơn viêm khớp gout cấp

Thuốc

Liều dùng *

Didofenac

50mg x 4 lần/ ngày

Fenoprofen

600mg x 4 lần/ ngày

Flubiprofen

100mg x 3 lần/ ngày

Ibuprofen

800mg x 4 lần/ ngày

Indomethacin

50mg x 4 lần/ ngày

Ketoprofen

75mg x 4 lần/ ngày

Meclofenamic acid

100mg x 3 lần/ ngày

Naproxen

500mg x 2 lần/ ngày

Piroxicam

40mg /ngày

Meloxicam

15mg / ngày

Etoricoxib

120mg / ngày

* thường dùng liều tối đa, ngắn ngày

Colchicine:

-Colchicine uống có kết quả tốt nhất trong tầm 12-24 giờ phát khởi triệu hội chứng -Ngày 1: 1mg x 2 lần

-Sau kia 1mg x 1-2 lần/ ngày tùy ở trong sự hấp phụ thuốc của người bệnh -Ngưng Colchicine trong 2-3 ngày sau khi giải quyết hết cơn cấp

-Giảm liều Colchicine ở bệnh dịch nhân tất cả CrCl Glucocorticoids:

-Bao gồm: dạng tiêm trong khớp, dạng uống, dạng tiêm (tĩnh mạch, bắp).

-Glucocorticoid tiêm vào khớp được hướng dẫn và chỉ định cho người bệnh không thể uống NSAIDs hoặc Colchicine, và chỉ viêm 1 hoặc 2 khớp. Mặc dù nhiên, cần loại trừ nhiễm trùng khớp với cần áp dụng đúng kỹ thuật siêng môn.

-Thuốc sử dụng: Triamcinolone acetonide: khớp bự (khớp gối) 40-80mg, khớp vừa đủ (cổ tay, mắt cá chân chân, khuỷu tay) 30-40mg, khớp bé dại 10-20mg hoặc liều tương tự của Methylprednisolone acetate.

- Glucocorticoid toàn thân đường uống hoặc tiêm được hướng dẫn và chỉ định cho người bị bệnh bị viêm những khớp -Thận trọng ở người mắc bệnh suy tim, tăng huyết áp cạnh tranh kiểm soát, không hấp phụ glucose

-Có thể thực hiện Glucocorticoid sống những người bệnh suy thận vừa đến nặng -Thuốc sử dụng:

- Liều uống: Prednisone (hoặc Glucocorticid khác tương đương) 30-50mg hằng ngày 1 lần hoặc phân chia 2 liều cho tới khi hết cơn nở rộ gout cấp, tiếp đến giảm liều, hay là hơn 7-10 ngày, thậm chí là 21 ngày đối với những người bệnh bị cơn gout cấp cho tái phát nhiều lần

-Liều tiêm tĩnh mạch điển hình nổi bật là 40mg Methylprednisolone 1 lần buổi sáng sớm mỗi ngày, tiếp đến chuyển thanh lịch dạng uống và sút liều dần.

-Tác dụng phụ Glucocorticoid: thay đổi tâm trạng, tăng mặt đường huyết, tăng huyết áp, giữ nước...

Thuốc sinh học tập ức chế Interleukin-1:

-Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng nhu cầu với các biện pháp điều trị trên và những người dân có cơn Gout cấp tái phát thường xuyên.

-Các dung dịch được đồng ý chấp thuận bao gồm: Canakinumab, Anakinra...

*

4.3.2 đề phòng tái phát:



-Thuốc đề phòng vào cơn cấp:

*Colchicine liều thấp 0,5mg 1-2 lần/ngày. Hoặc NSAIDs liều thấp bao gồm kèm với thuốc ức chế bơm proton hoặc glucocorticoid uống liều phải chăng Thuốc làm giảm acid uric máu:

+Nguyên tắc:

- không dùng trong mùa viêm cấp

- ban đầu ở liều thấp, tăng đột biến tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng

- trong thời kỳ đầu buộc phải dùng kèm những thuốc để đề phòng cơn gout cấp

+Thuốc kháng tổng hòa hợp acid uric Allopurinol:

- mở màn 100mg/ ngày , tăng mạnh đến 300mg/ ngày, uống 1 lần tuyệt nhất sau ăn.

- Liều buổi tối đa 800 -900 mg/ ngày

- Khi người bệnh điều trị bởi Allopurinol nên lưu ý:

o không nguy hiểm khi sử dụng những thuốc đội beta lactam (Ampi, Amox...) vị làm tăng nguy cơ dị ứng thuốc

o Allopurinol làm cho tăng độ đậm đặc của Azathiopurine, Mercaptopurine, Theophylline, thuốc kháng đông

o Allopurinol làm tăng tính năng của thuốc thải acid uric Febuxostat:

Có thể thay thế sửa chữa Allopurinol khi bị dị ứng Allopurinol hoặc kết phù hợp với Allopurinol.

Liều dùng: bắt đầu 40mg, tăng mạnh 80-120mg/ngày.

+Thuốc tăng thải acid uric khỏi cơ thể

Probenecid

- bắt đầu 250mg x 2 lần/ ngày, tăng từng 0,5g/tuần và gia hạn 500mg x 2 lần/ngày

- Liều tối đa 1g x2 lần/ ngày

- hoàn toàn có thể tăng nguy cơ sỏi thận

Sulfinpyrazone

- bắt đầu 50mg x2 lần/ ngày, tăng mạnh tới 100mg x 3 lần/ ngày,

- buổi tối đa 200mg x 3-4 lần / ngày

Benzbromarone

- Có công dụng đối với người bị bệnh suy thận vơi hoặc trung bình (độ lọc cầu thận 30-59ml/phút), gồm một số người bị bệnh không đáp ứng hoặc không hấp phụ với Allopurinol

- Liều 25-50mg/ngày, về tối đa 200mg/ngày. Liều thường thì sử dụng là 100mg/ngày

- đề nghị tránh sử dụng ở những người mắc bệnh bệnh gan

+Pegloticase

- là một trong những uricase

- áp dụng ở những người bị bệnh bị Gout tiến triển, có triệu chứng lành mạnh và tích cực hoặc khi những biện pháp hạ acid uric máu khác không kết quả hoặc có chống chỉ định những thuốc hạ acid uric ngày tiết khác.

- Truyền 8mg mỗi 2 tuần hoặc 8mg mỗi 4 tuần. Điều trị dự trữ cơn Gout cấp bởi Colchicine hoặc và NSAIDs và ức chế bơm proton.

- thực hiện Fexofenadine với Acetaminophen vào buổi sáng trước khi truyền với 200mg Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch máu ngay mau lẹ trước mỗi lần truyền

+Rasburicase: còn đã nghiên cứu

*

4.3.3 Khống chế bệnh đi kèm:

-Kiểm soát tốt các dịch kèm theo: Tăng huyết áp (ưu tiên sử dụng ức chế thụ thể angiotensin II Losartan), náo loạn lipid ngày tiết (ưu tiên nhóm fibrate) , đái túa đường, bệnh mạch vành...

-Giảm cân nặng nặng.

5.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

- Theo dõi các đợt Gout cấp cho tái phát, sự xuất hiện thêm nốt tophi, và biến hóa trên X-quang

- Ở những bệnh nhân đang uống thuốc hạ acid uric, thuở đầu cần theo dõi độ đậm đặc acid uric huyết mỗi 1-3 tháng, sau đó mỗi 6 mon ( với phương châm nồng độ acid uric ngày tiết Tài liệu tham khảo:

1. Phác hoạ đồ chữa bệnh Gout 2011, bộ Y tế

2. Phác đồ khám chữa Gout 2013, cơ sở y tế Chợ Rẫy

3. Michael A Becker (2014). Clinical manifestations & diagnosis of gout. Treatment of acute gout. Prevention of recurrent gout. Uptodate.

4. Dinesh Khanna, Puja P.Khanna (2012) “Part 1: Systematic Nonpjarmacologic và Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyeruricemia” và “ Part 2: Therapy & Antiinílammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis”. American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Vol. 64, No.10, October 2012, pp 1447-1461.