Ms Und Rheuma Gleichzeitig

Matzdorff A.a · Eberl W.b · Giagounidis A.c · Imbach P.d · Pabinger I.e · Wörmann B.f, g

Author affiliations
a Klinik zum Hämatologie und Onkologie, Caritasklinikum Saarbrücken St. Theresia, b Klinik weil das Kinder- und Jugendmedizin, klinik Braunschweig, samen Klinik weil das Hämatologie und Onkologie, Marien Hospital Düsseldorf, deutschland d Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Universitätskinderspital beider Basel, Schweiz e Universitätsklinik für Innere drogen I, Klinische fakultäten für Hämatologie und Hämostaseologie, medizinische Universität Wien, Österreich f deutsch Gesellschaft weil das Hämatologie und Onkologie, Berolinahaus, g Ambulantes Gesundheitszentrum ns Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, Medizinische klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, Berlin, Deutschland

Corresponding author
Prof. Dr. Med. Axel Matzdorff

Klinik zum Hämatologie und Onkologie

Caritasklinikum Saarbrücken St. Theresia

Rheinstrasse 2, 66113Saarbrücken, Deutschland

a.matzdorff
caritasklinikum.de


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Oncol Res treat 2014;37(suppl 2):6-25
https://doi.org/10.1159/000356910

Einleitung

Dies ist die Aktualisierung der Immunthrombozytopenie (ITP)-Leitlinien aus dem jahre 2010 <1> aufgrund eine geteilt Expertengruppe der Deutschen (DGHO), Österreichischen (ÖGHO) und Schweizerischen Gesellschaft zum Hämatologie (SGH + SSH) und medizinisch Onkologie sowie das Gesellschaft weil das Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Sie basiert in den vorherige Empfehlungen der genannten Fachgesellschaften <1,2,3>, zum Internationalen Consensus-Report <4>, ns American Society von Hematology (ASH)-Leitlinie <5> und ns Leitlinie Immunthrombozytopenie innerhalb Kindes- und Jugendalter der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinisch Fachgesellschaften (AWMF) <6>. In dieser Aktualisierung importieren alle relevanten Publikationen bis august 2013 berücksichtigt.

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Definition

Die primäre ITP ist einer erworbene Thrombozytopenie. Das Akronym ITP steht zum Immunthrombozytopenie, die bezeichnung idiopathische thrombozytopenische Purpura ich muss nicht mehr verwendet bekomme <7>. Ein breit verbreitetes Eponym ist das Begriff Morbus Werlhof. Man unterscheidet die primäre Form, am keine auslösende tiefere ursache für die ITP gefunden ist, von den sekundären Formen, in denen ns ITP aufgrund Medikamente oder ist anders Erkrankungen ausgelöst wird (Tab. 1) <8>.


Table 1
Einteilung das Immunthrombozytopenien und Verbrauchsthrombozytopenien sonstiges Genese


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Die folgenden ausführungen beziehen sich in die Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie das primären ITP.

Epidemiologie

Bei Erwachsenen liegt ns ITP-Inzidenz mitte 0,2 und 0,4 Neuerkrankungen jeden 10 000 pro jahr und ns Prävalenz an etwa 2 chronischen ITP-Patienten jeden 10 000 Personen. An Kindern und jugendlichen beträgt ns ITP-Inzidenz Ähnlich etwa 0,3 pro 10 000 pro Jahr. Dort die chronische ITP in der Pädiatrie selten ist, ergibt es kommen sie keine Prävalenzangaben.

Pathophysiologie

Vermehrter Thrombozytenabbau

Die ITP ist eine Autoimmunerkrankung <8>. Autoantikörper gegen Thrombozyten führer dazu, das diese von Makrophagen und dendritischen Zellen z.B. In der Milz aufzeichnen und abgebaut werden.

Hemmung der Thrombozytopoese

Die Autoantikörper gegen Thrombozyten kann sich aber auch gegen ähnliche Antigene oben Megakaryozyten richten und die Thrombozytopoese im Knochenmark hemmen <9,10>. Deshalb ist bei einigen Patienten nicht zeigen die Überlebenszeit das zirkulierenden Thrombozyten gesund verkürzt, sondern auch die Thrombozytopoese innerhalb Knochenmark vermindert.

Was ns Autoantikörperbildung initial auslöst, ist unbekannt. Studien befanden Störungen ns T- und B-regulatorischen Lymphozyten in dem Knochenmark (sogenannte Tregs, Bregs). Sogar ein direkter toxischer Effekt von T-Lymphozyten auf Thrombozyten wird beschreiben <11,12,13>.

Relativer Thrombopoietinmangel

Neben der oben genannten Immunreaktion gegen Thrombo- und Megakaryozyten wird zusammen weiterer, die Thrombozytopoese hemmender Faktor eine nicht genug Erhöhung das Thrombopoietinspiegel beschrieben. Ns Spiegel zu sein zwar häufig höher zusammen bei gesunden Menschen, dennoch nicht deshalb hoch als bei anderen Erkrankungen, das einen vergleichbaren Thrombozytenmangel aufweisen (z.B. Aplastische Anämie hagen nach Chemotherapie). Einer spricht deshalb von ns relativen Thrombopoietinmangel <14>.

Klinisches Bild

Typische Blutungssymptome in ITP:

- Petechien meist an den Beinen und ns Mundschleimhaut, weniger häufig an Rumpf, armen oder im Gesicht

- Blutungen das Schleimhäute von Mund und Nase

- urogenitale Blutungen, verstärkte Menstruationsblutungen

- verstärkte Blutungen bei geringen Verletzungen

- Hämatomneigung schon bei kleinen Traumen

- selten innere Blutungen (z.B. Intrazerebrale Blutung) <15>

Als folge verstärkten Blutverlustes can sich eine Eisenmangelanämie entwickeln. Nicht typisch für das ITP zu sein flächenhafte Hämatome und Gelenkblutungen; dies findet man eher in plasmatischen Gerinnungsstörungen. Fast ein Drittel aller Patienten mit chronischer ITP hat keine Symptome.

Schweregrad, Stadieneinteilung und Verlauf

Schweregrad

Die behandlung der ITP sollte sich primär bei der klinischen Blutungsneigung und nachrangig in der Thrombozytenzahl orientieren.

Zur Einschätzung der Blutungsschwere bei ITP wurden in der vergangenheit zahlreiche Scores ich habe es geöffnet (Bolton-Maggs Score, Buchanan Score, Khellaf Score, buchseite Score), das sich jedoch - nicht zuletzt weil ihrer Komplexität - bei der klinischen Praxis bis jetzt nicht drücken konnten. So wird weiterhin einer Orientierung an den Blutungsgraden der Weltgesundheitsorganisation (WHO) oder das Common terminology Criteria zum Adverse occasions (CTCAE) ns National Cancer academy (NCI) avisierte (Tab. 2). Sie sind bei der klinischen üben etabliert und den meisten Ärzten geläufig <16,17>.


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Kürzlich wurde von einer international Arbeitsgruppe ns SMOG Score vorgeschlagen, das für Blutungen ns Haut (Skin), Schleimhäute (Mucosae) und Organe (O) verschiedene Blutungsschweregrade (G) korrekt definiert <18>. Das große Fortschritt ns SMOG jahrgangsstufen ist, dass er das unterschiedlichen Blutungstypen und Lokalisationen besser als bisherige scores erfasst. Dies ist gerade für die Beurteilung der Wirksamkeit nachrichten Therapien innerhalb Rahmen by Studien von höchstem Wert. Ns SMOG Score wurden jedoch bis jetzt nicht in der seite seiner prognostischen Relevanz zum klinische Therapieentscheidungen validiert. Anderer Nachteil ist das hohe Zeitaufwand.

Stadieneinteilung und Verlauf

Traditionell sprechen man by einer akuten ITP, wenn die Blutungsneigung anamnestisch erst bevor kurzer Zeit angetreten ist, während die chronische ITP schon länger besteht, meist nein oder anzeigen wenige Blutungssymptome hervorruft und manchmal anzeigen zufällig in einer Blutuntersuchung auffällt.

Die Begriffe «akut» und «chronisch» waren in der pädiatrischen und Erwachsenen-Hämatologie zum Teil unterschiedlich definiert. Also und weil wir Therapie und Therapieziele mit der Krankheitsdauer und schwer ändern, wurde ns Zweiteilung verlassen, einer neue Einteilung in 3 Krankheits- und Therapiephasen <7> entwickelt und über den Leitlinien wurde genehmigt (Tab. 3).


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Heute die Schweregrade und Stadien bei der Kinder- und Jugendmedizin genauso definiert zusammen bei den Erwachsenen <6>.

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Prognose und Risiko

Bei der ITP ns Erwachsenen verfügen über man einer langfristigen, chronischen Verlauf von mehrere Jahre hagen sogar lebenslang postuliert. Vor kurzem wurde jedoch gezeigt, das doch ein bis zwei Drittel das chronischen ITP-Patienten ohne Splenektomie auch nach ns Jahr einer partielle hagen komplette Remission erreichen <19,20>. Das Remissionsrate in plötzlich aufgetretener ITP mit Blutungsneigung zu sein höher wie bei ein schleichenden beginn <19>. Dies ist wichtig für das Entscheidung, ob einer spontane Remission ferner abgewartet oder ns Splenektomie angeboten werden sollte. In der primeval wird man nach 12 Monaten eine Splenektomie anbieten (siehe Abschnitt «Splenektomie wie Zweitlinientherapie») <21>.

Das bedrohung tödlicher Blutungen steigt seltsam nach kommen sie 60. Lebensjahr <22,23>. Nächste Blutungen sind Infektionen aufgrund die immunsuppressive Therapie einer ebenso wichtige Todesursache <24,25>. Dies würde erklären, wieso den thrombozytopene Patienten, die darunter chronischer therapie stehen, eine höhere Mortalität haben zusammen thrombozytopene Patienten ohne Therapie <26>. Einer langfristige Immunsuppression sollte so wenn irgend möglich vermieden werden.

Im Kindes- und Jugendalter zu sein schwere Blutungen einer Rarität. Die Blutungsneigung korreliert no mit der Thrombozytenzahl. Eine Splenektomie ist also im Kindes- und Jugendalter als Ultima ratio anzusehen (siehe Abschnitt «Splenektomie zusammen Zweitlinientherapie»).

Diagnostik

Basisdiagnostik in klinischem verdacht auf ITP

Bei Erstvorstellung eines thrombozytopenen Patienten mit verdächtig auf ITP wird nachdem Basisdiagnostik beraten (Tab. 4) (Empfehlungsgrad A):


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Eine ITP sollte anzeigen diagnostiziert werden, wenn ns Thrombozytenzahl 9/l lügen (Empfehlungsgrad B)<7>. Die Zahl ist niedriger wie der untere Grenzwert des Normbereichs (meist 150 × 109/l), weil auch bei Gesunden Werte zwischen 100 × 109 und 150 × 109/l auftreten können. Außerdem würde man eine Thrombozytopenie mitte 100 × 109 und 150 × 109/l bei der Regel no behandeln. Eine weitere Diagnostik wäre somit habe nicht therapeutische Konsequenz und sollte also bei Werten an diesem bereich unterbleiben.

Bei unauffälliger Anamnese ist ns Nachweis ns isolierten Thrombozytopenie 9/l an normalen übrigen hämatologischen Parametern (Erythrozytenzahl, Leukozytenzahl, Differenzialblutbild, Gerinnungswerte) vernünftig für die diagnose ITP. Zur etc Basisdiagnostik an Erstvorstellung und zunächst zeigen klinischem verdacht auf einer ITP siehe Tabelle 4. Eine Knochenmarkpunktion ist in typischen Befunden zunächst nicht notwendig.

Zur Erstdiagnostik das ITP gehört in Erwachsenen zusammen bei kinder und jugendlich zwingend die Begutachtung des Blutausstriches weil einen bei der Diagnostik by hämatologischen krankheit erfahrenen Arzt. Eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist einer hämatologische Notfalldiagnose und dürfen nicht ausschau halten werden!

Ausschluss einer medikamenteninduzierten Thrombozytopenie

Diese ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen ns ITP und tun können manchmal anzeigen durch wiederholte (!) Anamnese ausgeschlossen werden. Enthalten müssen sogar naturheilkundliche und nicht rezeptflichtige Medikamente erfragt werden, die von Laien häufig nicht wie Medikamente im medizinischen Sinne bewerten und an einer Anamnese nicht genannt werden. Das Inzidenz ich werde mit 0,1 pro 10 000 pro Jahr angegeben (zum vergleich ITP 0,2-0,4 pro 10 000 zum Jahr, s.o.) <27>. Einen Medikament kann als Auslöser das Thrombozytopenie gilt als werden, wenn folgende Kriterien erfüllt zu sein (Empfehlungsgrad B):

- ns Medikament es wurde eingenommen, vor die Thrombozytopenie auftrat, und nach Absetzen ns Medikamentes normalisierte sich deine Zahl wieder.

- ns Medikament wurden zusammen mit ist anders Medikamenten eingenommen, zusammen die Thrombozytopenie auftrat. Ns Thrombozytopenie erholte wir nach Absetzen von Medikamentes, obgleich die etc Medikamente weitergeführt wurden.

- unterschiedlich Ursachen ns Thrombozytopenie es war ausgeschlossen.

- eine wiederholte Exposition das blei zur erneuten Thrombozytopenie.

Obwohl die ersten nr 3 Kriterien die diagnose nicht 100%ig sichern, wird einer nur an Ausnahmefällen, z.B. In lebenswichtigen Medikamenten, einen Re-Expositionsversuch durchführen und zu die diagnose definitiv sichern.

Häufige aktiviert sind: Chinin, Chinidin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Vancomycin, Penicilline, Rifampizin, Carbamazepin, Ceftriaxon, Ibuprofen, Mirtazapin, Oxaliplatin, Suramin, Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide und Heparine <28>. Der verdacht auf eine medikamenteninduzierte Thrombozytopenie kann weil den immunologischen beweis medikamentenabhängiger antithrombozytärer Antikörper bestätigt werden. Dieses In-vitro-Verfahren ist jedoch nur in Speziallaboratorien verfügbar und in seiner Aussagekraft beschränkt. Wenn ns Immunreaktion durch spezielle Metabolite von Individuum ausgelöst wurde, versagt es <28,29>.

In das Regel hat ns medikamenteninduzierte ITP einen akuten Verlauf. Nach Absetzen des Medikamentes erholt sich die Thrombozytenzahl rasch wieder. Anzeigen für eher wenige Medikamente wurden beschrieben, dass sie eine chronische ITP auslösen können, die auch nach Absetzen ns Medikamentes persistiert: Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Procainamid, Chinidin, die bei der Rheumatherapie heute seltener eingesetzten Goldverbindungen und etwas wenige unterschiedlich <29,30>.

Eine aktuelle Liste über Arzneistoffen, für das medikamenteninduzierte Thrombozytopenien erliehen wurden, findet sich unter www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html.

Knochenmarkpunktion

Eine Knochenmarkpunktion ist bei typischen Befunden no notwendig (Empfehlungsgrad B). Eine Knochenmarkdiagnostik sollte noch immer erwogen werden,

- wenn neben ns Thrombozytenzahl auch ist anders Laborwerte, insbesondere Leukozyten- und Erythrozytenparameter veränderung sind,

- wenn atypische anamnestische oder körperliche Untersuchungsbefunde vorliegen (z.B. Vergrößerte Lymphknoten, Hepatosplenomegalie),

- in Patienten > 60 Jahre, wegen der zunehmenden Häufigkeit alternativer Diagnosen: Lymphome, myelodysplastische Syndrome, Plasmozytom und ist anders (in einer Studie ergaben sich bei bis kommen sie 10% das Patienten innerhalb weiteren Krankheitsverlauf revision der ITP-Diagnose) <31>,

- bevor einer Splenektomie, ca alternative Diagnosen vor diesem irreversiblen beteiligung mit größerer zuverlässig auszuschließen. Bei Patienten ohne atypische Symptome und mit charakteristischem Verlauf, z.B. Gutem Ansprechen auf eine vorderseite Steroidtherapie, kann in die Knochenmarkpunktion verteilen werden.

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Weiterführende Diagnostik in persistierender heu chronischer ITP

Eine weiterführende Diagnostik ist wesentlich (Empfehlungsgrad B):

- bei Patienten, wer Thrombozytenwerte unter der Erstlinientherapie (zumeist Steroide) gar nicht oder zeigen minimal angestiegen (primäres Therapieversagen),

- an Patienten, deren Thrombozytenzahl oben die Erstlinientherapie zunächst atemberaubend hat, die nachher aber in notwendigen Dosisreduktion von Steroids hagen im etc Krankheitsverlauf einen erneuten Thrombozytenabfall entwickelt haben (sekundäres Therapieversagen).