DIVERTIKULITIS ANTIBIOTIKA HILFT NICHT

Zusammenfassung

Außerhalb das Regelarbeitszeit wird der Präsenzdienst in den die meisten Krankenhäusern über Weiterbildungsassistenten geleistet. Sie sind groß beraten, einerseits das wichtigsten Krankheitsbilder zu kennen, die in dieser Übersichtsarbeit dargestellt werden, und auf der anderen seite die Fälle, die sie nicht lösen können, an ihren aufzug weiterzuleiten.

Du schaust: Divertikulitis antibiotika hilft nicht

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Abstract

After continuous hours residents regularly are on duty in the radiology departments. It ist neccessary kommen sie make decisions, diagnoses und recognize life threaten situations von oneself. Certain issues choose acute adominal pain, breast pain und stroke happen regularly. We present ns most crucial diagnoses and their notfall imaging. We offer practical advise weil das working a night shift.

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Schlüsselwörter

Schlüsselwörter: CT - MRT - Nachtdienst - akutes Abdomen - Polytrauma - Thoraxschmerz - Schlaganfall - Notfalldiagnostik

Key words

CT - night duty - acute ab pain - many trauma

Abkürzungen


ACI: Arteriacarotis interna
AO: Wirbelsäulen-Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
AV: Arteriavertebralis
CCT: kraniale Computertomografie
CDD: Classification des Diverticular Disease
CRP: C-reaktives Protein
CT: Computertomografie
CTA: computertomografische Angiografie
CTPA: computertomografische pulmonale Angiografie
EKG: Elektrokardiogramm
HWK: Halswirbelkörper
HWS: Halswirbelsäule
LAE: Lungenarterienembolie
MIP: Maximal-Intensitäts-Projektion
MRA: Magnetresonanzangiografie
MR/MRT: Magnetresonanztomografie
NIHSS: Schlaganfall-Score (National Institutes of Health stroke Scale)
SPECT: single Photon emissions Computed Tomography
SVT: Sinus-/Venenthrombose
VPN: Virtual privatgelände Network

Einleitung

Radiologische Diagnostik kam heute in den die meisten Krankenhäusern rund um die ansehen während 7 Tagen bei der woche verfügbar sein. Außerhalb ns Regelarbeitszeit wird ns Präsenzdienst meist von Weiterbildungsassistenten geleistet. Ns hat Vorteile, aber auch Nachteile. Eine seite ist diese nett der selbstständigen Befundung eine gute Trainingsmöglichkeit. Auf der anderen seite möchte niemand ende Unkenntnis Fehlbefunde liefern.

Der Facharzt stand im aufzug bereit. Heute kann er über ns VPN-Tunnel einfach von zu Hause ende Untersuchungen sehen und besprechen. Die entschied über ns Facharztgegensicht bleibt jedoch auch bei der Verantwortung ns Weiterbildungsassistenten in dem Vordergrunddienst <1>, <2>, <3>, <4>.

In den letzten fünfzehn Jahren zu sein viele Publikationen erschienen, ns die Fehlerhäufigkeit dieser nett der Dienstorganisation inspektion haben. Die meiste zeit liegt die Quote diskrepanter Befunde mitte 0,8 und ca 2%. Einflussfaktoren sind:

die auch weiterhin der Weiterbildung ns Befunder (am anfang der Weiterbildung hagen im 5. Jahr)

der Zeitpunkt das Befundung (am anfang oder bei der Ende ns Nacht)

das Organsystem, in dem befundet wille (Kopf hagen Abdomen)

die Zusammensetzung ns im service untersuchten Patientengruppe

Es ist sicherlich beruhigend kommen sie wissen, dass an den vorliegenden Studien das Varianz an der Fehlerquote in Vergleich mitte Weiterbildungsassistenten und Fachärzten no höher ist wie die im der beide Gruppen an separater Betrachtung.


Hintergrundwissen

Nachtdienst ist wichtig, weil man lernt, selbstständig zu entscheiden.

Es ergibt 2 Gründe, warum das Ärger geben sie kann: Man ist unhöflich zu sein oder hat einer Untersuchung nicht gemacht.

Wichtig:

Was von Patienten nicht schadet, sollte man nachts durchaus machen.

Professionell sein bedeutet höflich sein.

Immer das eigene Suchschema abarbeiten: Röntgenthorax z. B. Von außen nach innen ansehen.

Lebensbedrohliche Diagnosen immer erst ausschließen.

Was man no lösen kann, rechtzeitig bei den aufzug weiterleiten.

Immer erreichbar sein.


Im Folgenden verstehen die Krankheitsbilder dargestellt, die im Nachtdienst wichtig sind.

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Appendizitis

Die akute Appendizitis gehört zu den häufigsten Diagnosen in der chirurgischen Notaufnahme und führt an vielen Fällen zu einer notfallmäßigen Laparoskopie hagen Laparotomie. Über zwei Drittel ns Fälle klinisch-anamnestisch sicher zu diagnostizieren. Beim verbleibenden Drittel körperliche untersuchung und Anamnese no schlüssig. Die Standardbildgebung ist nachher die Abdomensonografie. Diese can die Verdachtsdiagnose allerdings no immer bestätigen bzw. Sicherlich ausschließen. Bei diesen Fällen sowie in vermuteten Komplikationen (z. B. Perityphlitischer Abszess , Perforation) können vor einer operation Schnittbildverfahren die diagnostizieren stützen, Differenzialdiagnosen nennen heu Komplikationen nachweisen. Ns CT-Diagnostik von Abdomens ist in akuten Appendizitis sensitiv und spezifisch.

Abb. 1 Perityphlitischer Abszess. Das 41-jährige Patientin jawohl seit zustimmen Monaten Schmerzen innerhalb Unterbauch rechts. CT-Abdomen mit Kontrastmittel intravenös, oral und rektal. A Koronare Rekonstruktion. Erweitern und wandverbreiterte appendix vermiformis (Pfeil). Angrenzend dichteangehobener Verhalt mit kontrastmittelaufnehmender Kapsel. B Axiale Schichtung. Bild eines perityphlitischen Abszesses (Pfeilspitze) nach gedeckt perforierter Appendizitis.

Das Patientenklientel zu sein meist dafür vorselektiert, dass einer Kontrastmittelapplikation (oral, rektal, intravenös) sinnvoll ist und häufig wertvolle Beiträge von Differenzialdiagnostik liefert. Konsens über das Notwendigkeit das Kontrastmittelgabe besteht aus jedoch nicht <5>. Corona und sagittale Rekonstruktionen sind unverzichtbar. Wenn jünger die Patienten sind und wenn weniger Begleiterkrankungen sie haben, desto sinnvoller ist jedoch die native Low-Dose-CT.

CT-Zeichen

Die postposition vermiformis zu sein üblicherweise einer schlanke, blinda endende, tubuläre Struktur. Sie geht von Coecum im rechten Unterbauch aus. Appendikolithen können mit einer Appendizitis sozialisation sein. Sie kommen jedoch auch als Zufallsbefund vor. Beim Auffinden das Appendix hilft ns retrograde Verfolgen von Kolonrahmens.

Typische Befunde

Die typischen Befunde müssen no immer zur selben zeit vorliegen. Ihre Gesamtbild an Zusammenschau mit ns übrigen klinischen Befunden ergibt ns Diagnose:

Verdickung ns Appendixdurchmessers > 6 mm

Verbreiterung das Appendixwand > 2 mm, an einer kontrastmittelgestützten untersuchung mit kräftiger Anreicherung

Imbibierung ns umliegenden Fettgewebes bis um hin kommen sie Flüssigkeitsansammlung im rechten Unterbauch

vermehrter und vergrößerter Lymphknotenbesatz bei der Umgebung

ein Appendikolith stützt den Diagnoseverdacht

Komplikationen ein Appendizitis sind die Perforation (gedeckt vs. Frei) und der perityphlitische Abszess. Während an gedeckter oder fracht Perforation das notfallmäßige Laparoskopie oder Laparotomie indiziert ist, stellt der perityphlitische Abszess einer klassische indikation zur radiologisch-interventionellen metallurgisch dar.

#Atypische Befunde

Atypische Befunde ankunft vor. Ns häufigste kausa für eine Fehldiagnose das Appendizitis an der CT ist fehlendes interenterisches Fettgewebe in kachektischen Patienten <6>. Durch dies wird damit einen ns Auffindbarkeit der Appendix erschwert, zum ist anders kann sogar die Imbibierung ns perifokalen Fettgewebes maskiert sein.

Eine typische Schwierigkeit ist ns Auffinden ns Appendix in Lagevarianten. Neben der relativ häufigen retrozäkalen Lage kann sein die Appendix auch – seltener – z. B. Bei einer inguinalen hagen femoralen Hernie liegen (sog. „Amyand-Hernie“ bzw. Sog. „de-Garengeot-Hernie“). Bei sehr alten und in antibiotisch vorbehandelten Patienten kann die typische klinik fehlen.

Eine anscheinend erweiterte Appendix habe nicht Verbreiterung der Wand, habe nicht perifokale Fettgewebsimbibierung sowie ohne Entzündungszeichen in der Laborchemie kann sein eine Mukozele das Appendix sein. Bei diesem fall muss einer Koloskopie um zu Ausschluss maligner prozess durchgeführt werden.

Es können auch zeigen Teile der Appendix entzündlich beteiligt (z. B. Spitzenappendizitis, Stumpfappendizitis bei Z. n. Appendektomie). Sehr selten kann sein die Appendix verdoppelt angelegt sein, sodass wir beide Appendizes entzünden können (synchron vs. Metachron).

#Differenzialdiagnosen

An Differenzialdiagnosen sind zu berücksichtigen:

viszeralchirurgisch z. B. Gastroenteritis, mesenteriale Adenitis, Ileus (z. B. An dem land eines Malignoms), Divertikulitis, sekundäre Appendizitis durch eines Zäkumkarzinoids, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Appendicitis epiploica, Meckel-Divertikulitis, Mukozele

gynäkologisch z. B. Tuboovarieller Abszess, extrauterine Gravidität, stielgedrehte Ovarzyste, Ovulationsschmerz, Endometriose

urologisch z. B. Urolithiasis, Harnblasenentzündung, Pyelonephritis, Hodentorsion

##Fragen in den Radiologen

Liegt eine Appendizitis vor oder besteht eine sonstiges abdominelle Erkrankung?

Bestehen Komplikationen?

Kommt einer interventionelle metallurgisch (Drainage) bei Betracht?


Praxistipp
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Ileus

Der Ileus ist ein häufiges Krankheitsbild an Patienten, ns mit das Symptomen einer akuten Abdomens typisches werden. Das Verdachtsdiagnose wird in Grundlage klinischer symptom und ns Anamnese des Patienten gestellt. Bei der radiologischen Diagnostik dient die konventionelle Röntgenaufnahme von Abdomens vor allem der initialen Triage by Patienten, das mittels CT ferner abgeklärt importieren sollten <7>. Die CT ist der konventionellen Röntgenaufnahme an Sensitivität und Spezifität an vielen Aspekten überlegen <8>:

Nachweis das Ileusursache

Lokalisation von Kalibersprungs in mechanischen Ileus

Beurteilung by Komplikationen

Für die detaillierte Beurteilung des CT-Bildes ist es äußerst wertvoll, wenn das befundende Radiologe einer umfassenden Einblick an die klinische Präsentation, ns Eigenanamnese, die Befunde ns klinischen inspektion und ns Laborbefunde von Patienten hat und mit den zuweisenden Kollegen im Dialog steht.

CT-Zeichen

Bildgebendes Korrelat ns klinischen Ileusbildes sind distendierte, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen, teil mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln. Vereinfacht gilt das 3-6-9-Regel: Distensionen von Dünndarms über 3 cm, des Kolons über 6 cm und ns Zäkums über 9 cm gelten zusammen pathologische Erweiterungen. Inbegriffen ist für das weitere differenzialdiagnostische arbeit die Unterscheidung an Dünndarmileus, Dickdarmileus und kombinierten Dünn- und Dickdarmileus entscheidend. Sowie müssen auch mechanische und paralytische genese unterschieden werden.

Mechanischer Dünndarmileus

Die typischen CT-Zeichen des mechanischen Dünndarmileus () zu sein proximale distendierte Dünndarmschlingen, häufig mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln, zusätzlich distale kollabierte gas- und flüssigkeitsfreie Dünndarmschlingen („Hungerdarm“). Das Übergang das distendierten bei die kollabierten Schlingen ist wie abrupter Kalibersprung zu erkennen, ns nachgeschaltete Kolonrahmen zu sein oft entleert <9>. Zusätzlich kann das „Faeces-Zeichen des Dünndarms“ nachweisbar (Auftreten faecesartigen, partikulierten, gasdurchsetzten Stuhls in dem Dünndarm <10>), wodurch dieses dann häufig den anzeige des Kalibersprungs markiert. In einer mechanischen Obstruktion von Dünndarms ich muss nach Möglichkeit ns einfache mechanische Obstruktion (Adhäsion, Bride) von einer komplizierten Obstruktion mit Strangulation von Dünndarms bzw. Ich wurde erzogen einer geschlossenen Schlinge unterschieden werden. An einer komplizierten Obstruktion wird einer Darmschlinge variabler Länge in benachbart liegenden Abschnitten aufgrund dasselbe Passagehindernis obstruiert und infolgedessen in der Perfusion gestört. Hieraus ergebnis sich spezielle Bildgebungscharakteristika: Es finden sich – u- oder c-förmig radial aufgespannt – einer oder etliche Schlingen mit prominenten Mesenterialgefäßen, die zu einem zentrum konvergieren. Im Zentrum can eine Wirbelbildung („whirl-sign“) nachweisbar sein. Die Prominenz der Gefäße zu sein Folge ns venösen Kongestion, das auch kommen sie einer Imbibierung des abhängigen Mesenteriums sowie ns zirkulären Wandverdickung und Hyperperfusion ns entsprechenden Dünndarmschlingen führt <11>.

Abb. 2 Subileus an Peritonealkarzinose. 63-jährige Patientin mit multiplen abdominellen Voroperationen in Ovarialkarzinom mit Peritonealkarzinose. CT-Abdomen mit Kontrastmittel intravenös und oral. A Klinisch chronischer Ileus, derzeitige exazerbiert. Bild eines Subileus mit fest distendierter Dünndarmschlinge (Pfeil) im Mittel- und Unterbauch und Kalibersprung (Pfeilspitze). Spärliche Kontrastmittelpassage. B Am Folgetag akute Verschlechterung mit Aspiration und Kreislaufdepression. Ist gut transmurale Ischämie der zuvor distendierten Dünndarmschlinge mit Nachweis von Luft in den mesenterialen Venen und „portal gas“ (Pfeilspitzen).

Insbesondere in komplizierten mechanischen Dünndarmobstruktion sowie bei verzögerter Diagnosestellung einer mechanischen Ileus kann es kommen sie Komplikationen kommen. Vor allem eine Minderperfusion ns Darms mit Zeichen der mesenterialen Ischämie zusätzlich Darmperforation und Peritonitis müssen hier genannt verstehen und sind in der gerichtsurteil und Befundübermittlung außergewöhnliche hervorzuheben.

#Mechanischer Dickdarmileus

Der mechanische Dickdarmileus zeigt sich analog um zu mechanischen Dünndarmileus mit Distension des Kolonrahmens über 6 cm proximal von Passagehindernisses, abruptem Kalibersprung und distal gelegenem entleerten Dickdarm/Rektum. An kompetenter Ileozäkalklappe liegt eine Obstruktion im Sinne ein geschlossenen Schlinge vor. An Inkompetenz der Ileozäkalklappe staut sich ns Dickdarminhalt bei den Dünndarm zurück und das entsteht ns kombinierter Dünn- und Dickdarmileus.

Bei das Beurteilung von Abdomen-CTs in Ileus sollten das basal miterfassten Lungenschichten auf Zeichen einer Aspiration beurteilt werden. Eine deutliche Magendistension mit Rückstau bei den Ösophagus kann darauf hinweisen. Liegen dies Befunde vor, müssen sie in ns Beurteilung besonders erwähnt werden. Sofern noch keine Magensonde zusammenarbeiten wurde, sollte sie empfohlen werden.

##Fragen in den Radiologen

Handelt das sich ca einen mechanischen oder paralytischen Ileus?

Beim mechanischen Ileus: woher ist ns Kalibersprung lokalisiert? was ist ns Ursache ns Kalibersprungs?

Gibt es Komplikationen oder Befunde, die die konservativ Therapie/operative Versorgung komplizieren?


Praxistipp
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Divertikulitis

Die Divertikulitis ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation der Divertikulose. Ns Divertikulose ist einer der häufigsten gastrointestinalen erkrankungen Europas und Nordamerikas, die besonders ältere Patienten betrifft. Ns Prävalenzen anzahl 5 – 10% bei über 45-Jährigen und 80% in den über 85-Jährigen <12>. Divertikel mukosale und submukosale Ausstülpungen weil die muskulären Darmwandschichten. Durchtritte von Blutgefäßen zu sein Prädilektionsstellen. Begünstigend wirken altersbedingte Wanddegenerationen und ein erhöhter intraluminaler druck <13>, <14>. Häufigste Lokalisation sind das Colon sigmoideum und das Colon descendens. In seltenen Fällen can der alle Kolonrahmen interessiert sein.

Die Divertikulose selbst ist asymptomatisch. Bei etwa 4% der betroffenen entwickelt sich jedoch einer lokale Inflammation <15>. Auf dem boden einer Obstruktion ns Divertikelhalses (z. B. Weil einen Koprolithen) kommt es kommen sie einer perifokalen Entzündung und in dem weiteren Verlauf zum Perforation sowie Infektion. Das ende dieser können sich einer Abszess () und einer generalisierte Peritonitis entwickeln. Typischerweise präsentiert sich ns akute geschehen klinisch mit Schmerzen in dem linken Unterbauch und Fieber. Laborchemisch anzeigen sich unspezifische Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP-Erhöhung). Schreitet die Erkrankung fort, entsprechen ns Symptome ns einer generalisierten Peritonitis. Ns Ursachen sind dann nicht als ohne Weiteres kommen sie unterscheiden. Mögliche Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens in dem Rahmen ein Divertikulitis sind u. a. Einer Appendizitis, entzündliche Darmerkrankungen, ns Tuboovarialabszess, Entzündungen von Harntrakts, Nierensteine und einer Darmischämie.

Abb. 3 Sigmadivertikulitis. 69-jährigen die geduld mit bedeckt perforierter Sigmadivertikulitis und Makroabszess zusammen Zufallsbefund. CT von Abdomens mit oraler und intravenöser Kontrastierung. A Koronare Rekonstruktion. Sigmadivertikulitis mit Makroabszess (Pfeil). B Axiale Schichtung. Wandständig kontrastmittelanreichernder Verhalt (> 1 cm) in dem Unterbauch links mit Lufteinschluss (Pfeilspitze). Entzündliche Fettgewebsimbibierung.CT-Zeichen

Für ns definitive Diagnose ns Divertikulitis ist eine radiologische Bildgebung unerlässlich. Die CT ist mit einen Sensitivität von 94% und ein Spezifität von 99% dabei die methode der auswählen <16>.

Neben ns oralen und intravenösen Kontrastmittelgabe zum Ausschluss ein weiterer möglicher Ursachen von akuten Abdomens ist in Verdacht oben eine Divertikulitis das rektale Applikation indiziert. Colon sigmoideum und Colon descendens müssen ausreichend kontrastiert sein. Bei der CT platziert sich reizlose Divertikel wie gas- und/oder stuhlgefüllte Aussackungen der Kolonwand dar. An einer fokalen Entzündung ist die Divertikelwand ödematös verdickt. Schreitet die Entzündung fort, zeigt das unkomplizierte Divertikulitis eine Fettgewebsimbibierung angrenzend in das betroffene Divertikel.

Kommt es im Zuge ns Entzündung zu einer Perforation, Abszessbildung, Peritonitis oder gebildet einer Fistel (häufig kommen sie Harnblase, Vagina) liegt einer komplizierte Divertikulitis vor. Hinweis in eine Perforation geben sie extraluminale Luft oder orales Kontrastmittel. Einen Abszess präsentiert sich wie kapsulierte Flüssigkeitsansammlung, ns zentral hypodens imponiert und Luft-Flüssigkeits-Spiegel aufweisen kann. Häufigste Lokalisation der Divertikulitis ist ns Colon sigmoideum. Das entscheidende Kriterium kommen sie Differenzierung einen Divertikulitis von ist anders entzündlichen abdominellen Prozessen sind Divertikel im beeinflussen (oft wandverdickten) Darmsegment.

#Klassifikation

Entscheidend für ns therapeutische vorgehen ist ns Einteilung das Divertikulitis. Eine gängige Klassifikation ist ns CDD (Classification of Diverticular condition <17>). Lokale Prozesse können konservativ durch Antibiotika und Rehydrierung behandlung werden, während das komplizierte Krankheitsverlauf (ab Typ 2b) einer interventionelle (z. B. Abszessdrainage) heu operative behandelt erfordert.

#Fragen bei den Radiologen

Stadium der Divertikulitis?

Abszess?

Peritonitis?


Praxistipp
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Konkremente das ableitenden Harnwege

Die Prävalenz das Urolithiasis liegt in Deutschland an ca. 5% der Bevölkerung. Das Erkrankung Überreste häufig asymptomatisch. Sie kommt deshalb auch zusammen Zufallsbefund bei der bildgebenden Diagnostik vor. Ein Steinabgang an die ableitenden Harnwege führt jedoch zu vielfältigen Symptomen, ns die Patienten sogar nachts in die Notaufnahme führen. Ns Symptome reichen by kolikartigen Flankenschmerzen, Nierenklopfschmerz, Harnstau mit Olig- heu Anurie, Mikro- hagen Makrohämaturie, Pyelonephritis bis zu zur Urosepsis und akutem Nierenversagen.

Die bildgebende Diagnostik kann bei Verdacht in eine Urolithiasis Steine direkt nachweisen, zusätzlich zu sein oft eine aussage hinsichtlich das Größe und Lokalisation by Konkrementen möglich. Ns Sonografie ist die ausweg der zuerst Wahl. In sichtbarem Harnstau und gleichzeitig fehlendem Steinnachweis ist dann die aboriginal CT ns weiterführende Diagnostik. Mit dem ziel der Verringerung das Strahlenexposition wird ns „Low-Dose-Protokoll“ genutzt (Low-Dose-CT: 0,97 – 1,9 mSv vs. Reguläre Nativ-CT: 4,5 – 5 mSv <18>).

CT-Zeichen

Die native CT hat einer hohe Sensitivität (94 – 100% <19>) und Spezifität (92 – 100%) für das Nachweis in der nähe des aller Harnsteine, unabhängig von ihrer Zusammensetzung (mit Ausnahme über Indinavir-Steinen <20> und Matrixsteinen).

Direktes Zeichen einen Urolithiasis ist die Abgrenzbarkeit einer hyperdensen Konkrements (). Indirekte Zeichen die Erweiterung ns Nierenbeckenkelchsystems und je nach Steinlokalisation ns vorgeschalteten Ureters bei Harnstau (Grad 1 – 4). Zusätzlich können einer Imbibierung von perirenalen Fettgewebes und einer aufgetriebene, vergrößerte Niere an Stauungsnephritis gekifft werden. Zeigen sich größere Mengen fracht perirenaler Flüssigkeit bei Nachweis ns Ureterolithiasis, so muss differenzialdiagnostisch in eine Fornix- hagen Kalyxruptur mit gebildet eines Urinoms gedacht verstehen – hierbei handelt es sich um herum einen urologischen Notfall. In Verdachtsfällen ist einer weitere Abklärung mittels Kontrastmittel-CT in der Ausscheidungsphase möglich.

Abb. 4 Konkrement das ableitenden Harnwege. 34-jähriger patient mit kolikoformen Flankenschmerzen rechts, Fieber und erhöhten Entzündungsparametern. Low-Dose-CT zur Steinsuche. Nachweis einer kalkdichten Konkrements innerhalb proximalen Ureter rechts. Harnstau müssen (Grad 3). A Koronare Rekonstruktion in dem Knochenfenster mit Nachweis des kalkdichten Konkrements (Pfeil). B Axiale Rekonstruktion im Knochenfenster mit Nachweis des kalkdichten Konkrements (Pfeil). C Axiale Schichtung im Weichteilfenster um zu Ausschluss sonstiges intraabdomineller pathologischer Veränderungen. Auftreibung das Niere müssen, zu haben mit Randunschärfe und Flüssigkeitsimbibierung ns perirenalen Fettgewebes (Pfeilspitze) als Zeichen einen begleitenden Nephritis.

Bei fehlendem Nachweis einer Konkrements und gleichzeitigen indirekten unterschrift sollte bei einen abgegangenen stein und in Indinavir- sowie Matrixsteine gedacht werden. Fehlschlagen alle CT-morphologischen Hinweise auf eine Urolithiasis, hilfe oft einer genauerer Blick oben alle abgebildeten Organe und Strukturen kommen sie Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen (z. B. Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis). Diese finden sich an über 10% der nativen CT-Untersuchungen mit das Frage „Konkrement?“.

#Klassifikation des Harnstaus

Grad 1: Erweiterung ns Nierenbeckens habe nicht Erweiterung der Nierenkelche

Grad 2: Erweiterung ns Nierenbeckens mit leichter Dilatation ns Kelchhälse und Nierenkelche, Nierenparenchym unauffällig

Grad 3: wesentlich Erweiterung ns Nierenbeckens, das Kelchhälse und Nierenkelche, Nierenparenchym verschmälert

Grad 4: ausgeprägte Erweiterung ns Nierenbeckens mit konsekutivem Verlust ns Nierenparenchyms

#Fragen in den Radiologen

Wie groß ist der Stein?

Wo liegt ns Stein genau?

Liegt ein Harnstau (Gradeinteilung) vor?

Lassen sich reaktive Veränderungen ns Niere – z. B. Wie perirenale Fettgewebsimbibierung – abgrenzen?

Liegen anatomische Normvarianten das Harnorgane vor?


Praxistipp
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Pulmonalarterienembolie

Die Lungenarterienembolie (LAE) ist die dritthäufigste ns akuten kardiovaskulären erkrankungen und anforderungen wegen ihrer akuten Lebensbedrohlichkeit einer zuverlässigen Diagnostik und einer schnellen risikoadaptierten metallurgisch <21>, <22>. Das LAE resultiert typischerweise das ende einer tiefe Venenthrombose (TVT) das unteren Extremitäten <23>.

Weil sie einfach verfügbar und kosteneffektiv ist sowie eine hervorragende Sensitivität und Spezifität aufweist, ist die computertomografische pulmonale Angiografie (CTPA) ns Verfahren das Wahl bei Verdacht oben eine LAE. Außerdem can die CTPA auch Differenzialdiagnosen ns LAE nachweisen oder ausschließen. Ns Lebensbedrohlichkeit, bevor allem weil eine Rechtsherzbelastung und das konsekutiven obstruktiven Kreislaufschock, erfordert eine frühe Risikoeinschätzung unter Einbeziehung über Bildgebung und klinischen Parametern.

Die angabe zur CTPA an Verdacht an LAE wird nach klinischer Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit durch Wells-Score oder Geneva-Kriterien unter Berücksichtigung by Kontraindikationen (Strahlenschutz, Kontrastmittel) gestellt. D-Dimere (evtl. Mit altersadaptierten Cut-off) innerhalb Referenzbereich schließen einer LAE bei niedriger hagen intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit aus. Einer CTPA ist dann nicht lebensnotwendigen <24>.

Untersucht wille kontrastmittelgestützt mit Bolus-Tracking in dem Pulmonalarterienhauptstamm.

CT-Zeichen

Computertomografisch gründen sich Füllungsdefekte an den Pulmonalarterien. Sie können das Gefäß ziemlich oder teilweise (partieller Füllungsdefekt, umgeben von Kontrastmittel) ausfüllen. Begleitend kann sein der Pulmonalarterienhauptstamm erweitern sein (> 29 mm bei Männern, > 27 mm in Frauen) bzw. Das Verhältnis über Hauptstammdurchmesser zu Aortendurchmesser > 1 betragen. Auch Zeichen ns Rechtsherzbelastung verstehen gesehen. Lungeninfarkte zu sein periphere, keilförmige Verdichtungen mit breiter pleuraler basis („Hamptonʼs Hump“, selten). Seltene, noch mögliche Differenzialdiagnosen kommen sie Kontrastmittelaussparungen innerhalb Lungenkreislauf sind Tumorthromben/-embolien, primäre Sarkome ns Pulmonalarterien, pulmonale Vaskulitiden und Strömungsartefakte (insbesondere bei Patienten mit kongenitalen Herzfehlern mit Shunts).

#Fragen bei den Radiologen

Liegt einer Pulmonalarterienembolie vor?

Abb. 5 Lungenarterienembolie. 53-jähriger die geduld mit akuter Dyspnoe unklarer genesis und Beatmungspflichtigkeit. CT-Thorax arteriell. Nachweis ein Lungenarterienembolie rechts. A Kontrastmittelaussparung in Segmentebene ns rechten Lungenmittellappens (Pfeil). Daneben standort flau kontrastiertes Segment (Pfeilspitze) das Pulmonalvene (Cave: kann Lungenarterienembolie vortäuschen). B Fortsetzung nach center mit hier kostenlos flottierendem, filiformem Thrombus (Pfeil).
Praxistipp
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Aortendissektion

Das Leitsymptom der Aortendissektion ist der plötzlich auftretende, starke, reißende Schmerz im Rücken, Brust- oder Bauchraum, für ns klinisch keine andere Ursache eruiert bekomme kann. Weiter Symptome ergeben sich ende dem Perfusionsdefizit by Organen und können sich in einem Blutdruck- heu Pulsdefizit, einer Synkope hagen Bewusstseinsstörung und/oder einem fokalneurologischen Defizit meist zusammen mit akutem schmerzen manifestieren <25>.

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Zu ns Differenzialdiagnosen ns Aortendissektion bzw. von akuten Aortensyndrom gehören häufig einer Myokardinfarkt, seltener ns Lungenarterienembolie. Einer nachgewiesener Myokardinfarkt oder no vorhandene krank schließen eine Aortendissektion nicht aus. In seltenen Ursachen thorakaler Schmerzen Bandscheibenvorfälle, eine Pleuritis oder einen Pneumothorax zu berücksichtigen. Die Bildgebung folgt auf Anamnese, EKG, die Bestimmung kardialer Biomarker sowie ns D-Dimere und in die körperliche ermittlung (z. B. Impuls und Blutdruck im bereich der Extremitäten). Different Bildgebung ist die MR-Angiografie.

CT-Zeichen

Der Nachweis der Aortendissektion gelingt in der EKG-getriggerten CT-Angiografie weil die darstellung der von den übrigen Wandschichten separierten Intima, das nach Ablösung wie Dissektionsmembran ns meist zweigeteiltes heu sogar dreigeteiltes (Mercedes-Stern-)Lumen bedingt <26>. Das eigentliche, wahre Gefäßlumen der Aorta zu sein oft kleiner zusammen das falsche Lumen und weist innerhalb Gegensatz zum falschen Lumen (sofern vorhanden) Kalzifikationen auf. Häufig importieren der Truncus coeliacus, das A.mesenterica remarkable und das rechte Nierenarterie still vom wahren Lumen perfundiert. Ns falsche Lumen kann (z. T.) thrombosiert sein oder flottierende Thromben aufweisen. Darüber außen weist ns falsche Lumen bei der axialen Schichtung eine rundliche bis um halbmondförmige Konfiguration mit keil- bis schnabelförmigen Ausläufern auf, die das wahre Lumen von außen umgreifen.

#Klassifikation

Die DeBakey-Klassifikation unterscheidet 3 Kategorien:

Beim DeBakey-Typ ich erstreckt sich die Dissektionsmembran, ausgehend von der Aorta ascendens, über den Aortenbogen bis bei die distal lüge Aorta descendens.

Beim DeBakey-Typ ii handelt es sich ca eine proximale Aortendissektion im bereich der Aorta ascendens und von Aortenbogens.

Beim DeBakey-Typ III beschränkt sich ns Erkrankung oben die Aorta descendens.

Im Hinblick oben die Patientengefährdung und therapeutische wird die Aortendissektion vereinfacht nach das Stanford-Klassifikation eingeteilt. Hier unterscheidet ns Schnittbildgebung nach Lokalisation von Beginns bzw. Entrys der Aortendissektion in

einen proximalen Typ A im bereich von Aorta ascendens und Aortenbogen und

einen distalen Typ B, das distal das linken A.subclavia liegt.

#Fragen bei den Radiologen

Lokalisation und Verlauf das Dissektionsmembran?

Stanford-Klassifikation?

Aortale Gefäßabgänge (supraaortal, Truncus coeliacus, A.mesenterica superior und inferior, Nierenarterienabgänge, Iliakalverzweigung) verschlossen hagen perfundiert, stammen aus wahren oder falschen Lumen abgehend?

Abb. 6 Aortendissektion. In dieser 53-jährigen Patientin ist einen Aortenaneurysma anamnestisch bekannt. Derzeitige Schmerzen zwischen das Schulterblättern, Kreislaufdysregulation. CT-Angiografie Thorax und Abdomen mit akuter Aortendissektion Stanford-Typ A. Beweisend ist ns vorliegende Hämatoperikard. Falsches Lumen nicht perfundiert. Kein Re-Entry. A Koronare Rekonstruktion. Thorakale Dissektion mit intramuralem Hämatom rechts betont (Pfeil). B Axiale Schichtung an Klappenebene. Perikardialer Blutsaum (Pfeil). Wandhämatom der Aorta descendens (Pfeilspitze).
Praxistipp
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Wirbelsäulenverletzungen

Die Wirbelsäule verfügen über statische, dynamische und protektive Funktionen weil ein Zusammenspiel von ossären Strukturen, Bandscheiben, Gelenken und Bändern. Wirbelsäulenverletzungen entwickeln i. d. R.durch große Krafteinwirkungen zusammen Stürze ende großer Höhe heu Verkehrsunfälle mit Stauchung, Distraktion oder Rotation das Wirbelsäule. In polytraumatisierten Patienten (Injury Severity Score > 16) beträgt das Inzidenz by Wirbelsäulenverletzungen bis zu 34% (TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2014). In 7,5% das Fälle kommt es kommen sie vorübergehenden hagen bleibenden neurologischen Defiziten aufgrund Schädigungen des Myelons <27>. Verletzungen das Aorta zu sein ebenfalls möglich und entsprechend kommen sie untersuchen (Dissektion).

Der klinische argwohn auf eine Wirbelsäulenverletzung besteht bei neurologischen Symptomen zusammen Parästhesien oder Paresen sowie in starken Rückenschmerzen hagen Klopfschmerz über das Wirbelsäule. In instabilen job können Querschnittssymptome, Harn- und Stuhlinkontinenz auftreten. Jedoch bestehen nicht immer einer wegweisende klinische Symptomatik, da (noch) nicht dislozierte Wirbelsäulenverletzungen sind nicht neurologischen Symptome bieten müssen heu bewusstlose Traumapatienten no entsprechend neurologisch untersucht werden können. Bis um zum sicheren Ausschluss einen Verletzung ist einer Immobilisation ns Wirbelsäule nötig (Stiffneck, Vakuummatratze).

Im Rahmen das Polytraumadiagnostik ist das CT die ausfahrt der Wahl, da sie schnell verfügbar ist, wir knöcherne Strukturen gut beurteilung lassen und Rekonstruktionen in verschiedenen Ebenen kommen sie Erleichterung ns Diagnostik angefertigt werden können.

CT-ZeichenFrakturzeichen

Zeichen ns Fraktur in der CT sind neben sichtbaren Fragmenten mit Frakturspalten Konturunterbrechungen oder Stufenbildungen ns Kortikalis, Höhenminderungen oder Verformungen by Wirbelkörpern. Das Wirbelkörperhinterkanten und Wirbelbögen müssen auf ihre Intaktheit und einer regelrechtes Alignment (Ausrichtung) überprüft werden. Für das sicheren Frakturausschluss ist eine darstellung der Wirbelsäule in (rekonstruierter) axialer, sagittaler und koronarer Schnittführung unerlässlich.

#Bandscheibenverletzungen

Neben ns Frakturen sind sogar Bandscheibenverletzungen auszuschließen (). Hier ist vor allem in die Weite ns Zwischenwirbelräume in dem Vergleich kommen sie den angrenzenden Segmenten zu achten. Ist ns Zwischenwirbelraum bei einem Segment mehr oder einseitig aufgeklappt, kann dies oben eine Bandscheibenzerreißung hinweisen. Zusätzlich müssen das Facettengelenke jeweils beidseits in sämtlichen Segmenten an eine regelrechte Artikulation überprüft werden. Von Weiteren ich muss beachtet werden, ob ein prävertebrales Hämatom wie Hinweis an ein schwerwiegendes Trauma vorliegt.

Abb. 7 Wirbelsäulentrauma. 85-jähriger geduldig nach verkehrsunfall mit Frontalanprall gegen ns Baum. Anfangs Schmerzen thorakal, im Verlauf einen Stunde Tetraplegie. A CT ns HWS in sagittaler Rekonstruktion. Facettengelenksluxation mit asymmetrischer Erweiterung ns Gelenkspalts HWK 5/6 müssen (Pfeil). Geringer Dorsalversatz der Hinterkanten. B CT-Angiografie. Begleitende Dissektion ns A.vertebralis links in fehlender Kontrastierung des Lumens. C MRT T2w TIRM sagittal. Bandscheibenzerreißung HWK 5/6 mit Ruptur des vorderen und hinteren Längsbandes bei hyperintensem Signal und zunehmendem Versatz das Hinterkanten. Prävertebrales Hämatom (Pfeil) mit Kompression ns Myelons und Myelopathiezeichen (Pfeilspitze) in gleicher Höhe. Hämatom ns autochthonen Rückenmuskulatur.#Prädilektionsstellen

Prädilektionsstellen für Verletzungen zu sein die Übergänge von beweglichen zu starren Wirbelsäulenabschnitten, also kraniozervikaler, zervikothorakaler und thorakolumbaler Übergang, die in über 50% der Fälle therapiebedürftiger Wirbelsäulenverletzungen besorgt sind. Bei der häufigsten finden sich Frakturen ns 2. Halswirbelkörpers und 1. Lendenwirbelkörpers.

##Klassifikation

Im klinischen Alltag ist ns AO-Wirbelsäulen-Klassifikation Standard, die an der Klassifikation nach Magerl et al. Basierend <28>. Sie unterscheidet Kompressions- (Typ-A-Verletzung), Distraktions- (Typ B) oder Translationsverletzungen (Typ C).

Zur Beurteilung ns Stabilität by Wirbelsäulenverletzungen wird das Drei-Säulen-Modell nach Denis herangezogen <29>. Danach bestehen die ventrale Säule ende den vorderen zwei Dritteln des Wirbelkörpers und das Bandscheibe sowie kommen sie Lig. Longitudinale anterius, ns mittlere Säule ende dem hinteren Drittel von Wirbelkörpers und der Bandscheibe sowie zum Lig. Longitudinale posterius und die dorsale Säule ende den Wirbelbögen und -fortsätzen einschließlich das Facettengelenke sowie ns posterioren Bänder. mindestens 2 ns 3 Säulen verletzt, liegt eine Instabilität vor, ns i. d. R.eine operative therapeutische erfordert. Stabile Wirbelsäulenverletzungen hingegen können konservativ behandelt werden.

#Fragen an den Radiologen

Wo die job lokalisiert?

Ist die Wirbelsäulenverletzung stabil hagen instabil?

Kommt es weil Alignmentstörungen hagen Fragmente in dem Spinalkanal bereits kommen sie einer Kompression ns Myelons?

Gibt es Hinweise oben eine Bandscheibenverletzung heu Luxation?


Praxistipp
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Hirninfarkt

Die Diagnostik in Patienten mit zweifel auf einer akuten Schlaganfall sollte möglichst nicht verzögert werden, dort die Therapieoptionen nur bei einem begrenzt Zeitfenster nach Symptombeginn zum Verfügung stehen. Die Bildgebung spielt eine entscheidende rotatatter für die Identifizierung by Patienten, ns für einer intravenöse Thrombolyse und/oder einer mechanische Thrombektomie infrage kommen. Für einer intravenöse Thrombolyse benötigen das Neurologen den Ausschluss einer intrakraniellen blutung und anderer Ursachen für das Symptomatik. Das Abschätzung der Größe des bereit untergegangenen Hirngewebes ist Ähnlich nötig. Für ns mechanische Thrombektomie wird zusätzlich einer CT-Angiografie kommen sie Lokalisation eines verschließenden Thrombus das hirnzuführenden Arterien angefertigt. Der interventionelle Neuroradiologe benutzt diese Bildgebung für die transarterielle Zugangsplanung. Hierfür muss ns Patient evtl. An ein center mit entsprechender Expertise einstellen werden.

Mit weiterführenden Bildgebungen, als z. B. Der Perfusions-CT, ist man in der Lage, die Größe das Gesamtischämie abzugrenzen und ns potenziell kommen sie rettende textil- (Penumbra) davon kommen sie differenzieren.

Für Schlaganfallpatienten mit einer anzeigen gering ausgeprägten klinischen Symptomatik, für ns die o. g. Aggressiven Therapieoptionen nicht gerechtfertigt sind, hat das Bildgebung eine geringere zeitliche Dringlichkeit. Um Patienten kommen sie identifizieren, die von einer Thrombolyse hagen Thrombektomie profitieren können, nutzen das Neurologen einer Schlaganfall-Score (NIHSS) mit einer entsprechenden Grenzwert.

CT-Zeichen von ischämischen Schlaganfalls

Ischämisches Hirngewebe hat weil der vermehrten Wasseraufnahme innerhalb Rahmen ns zytotoxischen Ödems eine geringere Dichte wie normales Hirngewebe. Dies gilt für die graue und für das weiße Substanz. Aufgrund des höheren Sauerstoffbedarfs bekomme ischämische Areale bei der grau Substanz früher erkennbar. Dies zeigt wir z. B. An der Aufhebung von Dichteunterschiedes zwischen grauer und weißer substanz (). Um dies kommen sie erkennen, muss das gesamte Hirnrinde sorgfältig abgesucht werden. Sogar die tiefen grau Kerne (Basalganglien) verlieren ihren der kontrast zur umgebenden weißen Substanz, wenn sie ischämisch sind. Das Seitenvergleich hilfe i. d. R., die z. T. Subtilen Veränderungen zu erkennen. Es kommt kommen sie einer Volumenzunahme des Kortex, was sich in einem Verstreichen das Sulci und ihrer zeigen noch unscharfen Abgrenzbarkeit manifestiert.

Abb. 8 Schlaganfall. A CCT nativ in einer 65-jährigen Patientin mit akut aufgetretener Hemiparese links. Hyperdenses Mediazeichen (Pfeil). B CT-Angiografie mit Abbruch das A.cerebri media rechts in dem M1-Segment (Pfeil) bei der gleichen Patientin wie in a. C 78-jähriger patient mit Hemiparese rechts und Aphasie. CCT nativ. Frische Infarktdemarkierung in dem mittleren Stromgebiet ns A.cerebri media links. Hier hypodens aufgehobener Mark-Rinden-Kontrast mit verstrichenen Sulci (Pfeile).

Als indirektes Zeichen einer Ischämie sind in der nativen inspektion Thromben, bevor allem bei der A.cerebri media, aufgrund eine Dichteanhebung (bis 80 HE) bei Abschnitten des Gefäßes ggf. Zusammen hyperdense intraluminale Struktur zu erkennen („dense media sign“).

In das CT-Angiografie können durch 2-D- und 3-D-Rekonstruktionen die Position einer Thrombus und das Länge einer Verschlusses bestimmt werden. Tandemläsionen (weitere Verschlüsse/Stenosen im gleichberechtigung Gefäßterritorium), wie z. B. Einer Stenose das extrakraniellen ACI, sind in dieser technik nachweisbar. Die Angiografie gibt auch wichtige information zur Kollateralisierung eines Verschlusses und mögliche Zugangswege für ns mechanische Thrombektomie <30>.


Praxistipp
#Untersuchungstechnik in Hirninfarkt

Nativ 2 axiale Schichtdicken (z. B. 4,5 und 1,5 mm) nutzen.

Dicke Schichten erlauben eine gute Differenzierung von grauer und weißer substanz sowie den Nachweis über Blutungen.

Zur Verifizierung suspekter Befunde ich muss sekundäre sagittale und corona Rekonstruktionen angefertigt werden.

Die CT-Angiografie erfolgt durch Bolustracking stammen aus Aortenbogen bis zu nahe in den Vertex.

#Fragen von Radiologen in den Neurologen

Ist das Patient ns Kandidat für einer intravenöse Thrombolyse oder eine Thrombektomie bzw. Rechtfertigt ns Ausmaß ns Symptome einer solche Therapie?

Ist einen Verschluss das Hirnbasisarterien zu erwarten?

Wie erhöht ist das NIHSS (National Institutes of Health stroke Scale)?

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Dissektion das hirnversorgenden Gefäße

Dissektionen ns hirnversorgenden Gefäße getreten meistens spontan an und eine wichtige tiefere ursache ischämischer Schlanganfälle <33>. Vor allem an jungen Patienten sind sie in bis kommen sie 30% das Fälle Ursache einer zerebralen Ischämie. Dissektionen entwickeln häufig nach Traumata hagen nach zervikalen Manipulationen und weitaus seltener sekundär innerhalb Rahmen von Erkrankungen von Bindegewebes als z. B. Zum Marfan-Syndrom oder ein fibromuskulären Dysplasie. Pathogenetisch reißt ns Tunica intima das Gefäßwand ein und das entsteht einer subintimales Wandhämatom, das zu einer Stenose von Gefäßes führen kann. Daneben tun können sich entweder einen Aneurysma dissecans bilden oder ns intramurale falsche Lumen wird – in einem sekunde Einriss der Tunica intima – perfundiert, so dass das blut wieder in das wahre Gefäßlumen zurückfließen kann. Vor allem die extrakraniellen Anteile der hirnversorgenden Arterien sind weil der hohen Beweglichkeit von Halses von Dissektionen betroffen. Intrakranielle Dissektionen selten <34>.

Eine typische Lokalisation ist das A.carotis interna (ACI) direkte proximal von Eintritts in die Schädelbasis. Nach Schädelbasisfrakturen können sogar die Pars petrosa oder ns Pars cavernosa interessiert sein. An der A.vertebralis (AV) die Atlasschleife und der Eintritt bei die Foramina transversaria (meist oben Höhe HWK 6) Prädilektionsstellen. Das klinischen Symptome ergeben sich aus der Lokalisation. Dissektionen das ACI führen kommen sie einseitigen Kopf- und Gesichtsschmerzen, zu Hirnnervenparesen und seltener um zu Horner-Syndrom. Außerdem treten zerebrale und retinale Ischämien auf. Im AV-Stromgebiet kommt es kommen sie Kopf- und Nackenschmerzen und Ischämien im rückseite Stromgebiet, Äußerst häufig in der lateralen Medulla oblongata (Wallenberg-Syndrom).

Alternative Methoden

Die Akutdiagnostik umfasst meistens primär einer native CT von Kopfes und anschließend eine darstellung der zervikalen und intrakraniellen Gefäße durch CTA. Alternativ ist eine Bildgebung durch MRT und MRA möglich. Auch eine duplexsonografische schiedsrichter oder einer Angiografie das Gefäße zu sein möglich.

#CT-Zeichen

Zur exakt Beurteilung sollen zusätzlich zu den transversalen Schichtungen multiplanare Rekonstruktionen ns CTA bei Maximal-Intensitäts-Projektion (MIP) angefertigt werden. Ns typisches Wandhämatom stellt sich in der CTA als wandständige, hypodense Kontrastmittelaussparung ns Gefäßlumens unterschiedlich (). Das Stenose aussehen filiform und spitz zulaufend konfiguriert („Zipfelmütze“). An der maximalen Ausprägung ist das Gefäß verschlossen und die Kontrastierung sich ausruhen ab. In einem Aneurysma dissecans zu sein irreguläre Aussackungen das Gefäßwand („Pseudoaneurysmen“) zu erkennen, in einer Perfusion des falschen Lumens innerhalb das Gefäßwand zeigen sich wahres und falsches Lumen kontrastiert. Ns Tunica intima ist zusammen hypodense Membran abgrenzbar, ns beide Lumen voneinander trennt. Das wahre Lumen lässt wir u. a. Aufgrund eine Kontinuität zum nicht dissezierten Gefäßbereich abgrenzen.

Abb. 9 Dissektion ns hirnversorgenden Gefäße. CT-Angiografie in dem Rahmen einer Polytraumauntersuchung in einem 45-jährigen Patienten nach Verkehrsunfall. Traumatische Dissektion ns A.vertebralis links. In dem Seitenvergleich kurzstreckig Entrundung und schmalkalibrige darstellung des Gefäßlumens. Hypodense Verbreiterung ns Gefäßwand wie Korrelat von intramuralen Hämatoms. A Koronare Rekonstruktion mit schmalem Lumen der A.vertebralis links (Pfeil). B Axiale Schichtung mit Wandhämatom (Pfeil).

Im Nativbild zu sein meist sind nicht Veränderungen zu erkennen. Lediglich innerhalb Rahmen auftretender Komplikationen can sich einer hypodense Infarktdemarkierung bei abhängigen Hirnregionen zeigen.

#Fragen an den Radiologen

Wo ist das Dissektion lokalisiert?

Gibt es einen Gefäßverschluss?

Sind bereits Komplikationen passieren (Ischämie)?


Praxistipp
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Sinus-/Venenthrombose

Klinisch unspezifische neurologische Symptome wie Kopf- und Nackenschmerzen, fokale neurologische Defizite, epileptische Anfälle oder sogar kognitive Beeinträchtigungen sind in der Akutdiagnostik einen häufiger grund für eine zerebrale CT-Bildgebung. Differenzialdiagnostisch sollte dabei auch die Sinus-/Venenthrombose (SVT) bedacht werden, insbesondere bei jungen Patienten mit ein Schlaganfallsymptomatik. Prädisponierende faktoren für eine SVT sind jegliche nett prothrombotischer Veränderungen das Blutzusammensetzung, Autoimmunerkrankungen, orale Kontrazeption, aber auch Dehydrierung und ansteckend insbesondere im bereich der Nasennebenhöhlen und das Mastoidzellen. Frauen auftauchten häufiger betroffen zusammen Männer mit ein erhöhten bedrohung insbesondere bei der sekunde Hälfte das Schwangerschaft und postpartal <35>.

Die bildgebende Diagnostik ist essenziell zur Sicherung ns SVT und für ns Erkennen möglicher Komplikationen. Inbegriffen stellt die native zerebrale CT weil der gut Verfügbarkeit und kurz Untersuchungsdauer häufig ns ersten Schritt das Diagnostik därne <35>. An Verdacht oben eine svt sollte wir eine darstellung der intrakraniellen venösen Gefäße anschließen, deswegen etwa als venöse CTA von dem Vertex bis zu zum Foramen magnum <36>. Alternativ können insbesondere bei sehr jungen Patienten zusätzlich Schwangeren und frau nach das Geburt MRT und venöse MRA (TOF hagen Kontrastmittel-MRA) gebraucht werden. In Neugeborenen und Kleinkindern mit offen Fontanelle ist einer Ultraschalluntersuchung als primäre bildgebende Diagnostik indiziert <35>.

Therapeutisch ich werde oral antikoaguliert. Einer Verlaufskontrolle nach 3 – 6 monatlich zur Beurteilung einen Rekanalisierung ich werde empfohlen.

CT-Zeichen

Im nativen CT-Bild kann sein zwischen direkten und indirekten Zeichen einer SVT unterschieden werden:

Abb. 10 Sinus-/Venenthrombose. 78-jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung unklarer Ursache. A CCT nativ. Hyperdense darstellung des Sinus sagittalis remarkable („filled delta sign“, Pfeil). Dringender argwohn auf Sinus-/Venenthrombose. Zusätzlich hyperdense Auflagerungen gyral im Sinne ein begleitenden Subarachnoidalblutung (Pfeilspitze). B Venöse CT-Angiografie (MIP-Rekonstruktion). Dazugehörigen fehlende Kontrastierung des Sinus sagittalis superior („empty delta sign“, Pfeil).

In das venösen CTA zeigen sich einer SVT zusammen hypodenser Füllungsdefekt (sog. „empty delta sign“, vgl. <38>). Kommen sie Beurteilung besonders der tiefe Hirnvenen sollen dünne (bis 2 mm Schichtdicke) multiplanare Rekonstruktionen in Maximal-Intensitäts-Projektion (MIP) angefertigt werden.

Die diagnose wird weil zahlreiche anatomische Varianten sowie Septen in den Sinus erschwert. Zusätzlich nur sich nach Kontrastmittelgabe ns Pacchioni-Granulationen zusammen häufigster „physiologischer“ Füllungsdefekt. Diese sind meist rundlich konfiguriert und lüge wandständig bei den duralen Sinus. Durch einen erhöhten Hämatokrit, z. B. In Polycythaemia vera oder in Dehydrierung, kann sein es kommen sie einer erhöhten Dichte das venösen Sinus kommen. Im Unterschied kommen sie SVT zeigen sich dies Veränderungen in allen venösen und sogar arteriellen Gefäßen. In Verlaufskontrollen können partiell rekanalisierte bzw. Noch partiell thrombosierte Sinus Schwierigkeiten bereiten <35>.

Ist mittels nativem CT und venöser CTA keine sichere diagnose möglich, sollte einer weitere Bildgebung mittels MRT erwogen werden.

#Fragen an den Radiologen

Liegt einer Sinus-/Venenthrombose vor?

Welche Gefäße sind betroffen?

Gibt es Komplikationen (venöse Infarkte, Einblutung)?


Praxistipp

Probleme bekommt man in dem Nachtdienst wegen abgelehnter Untersuchungen und Unhöflichkeit gegenüber ns Zuweisern. Untersuchungen, die ns Patienten nicht schaden, sollte man also eher großzügig annehmen.

Fehlbefunde in dem Nachtdienst sind viel seltener, wie man annimmt. Dies gilt sogar für Weiterbildungsassistenten. Weiterbildungen in dem Institut, in denen viele Nachtdienstfälle betrachtete werden, helfen bei der Vorbereitung auf den erste Dienst.

Bestimmte Fragestellungen kehren immer wieder. Hier kann man sich speziell, vorab informieren. Seltene Fragestellungen tun können man in Anfang bei der Vorbereitung ziemlich ignorieren und – wenn sie doch ankunft – mit kommen sie Hintergrunddienst besprechen.


Autorinnen/Autoren

Svea Storjohann

Seit 2013 Studium das Humanmedizin an der Universität Greifswald. Doktorandin am Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie der Universitätsmedizin Greifswald schon seit 2015.


Anika Pusch

Studium das Humanmedizin an der Universität Greifswald. Von 2016 Weiterbildungsassistentin am Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie der Universitätsmedizin Greifswald.


Rebecca Kessler

Studium das Humanmedizin an der Universität Greifswald 2003–2009. Facharztausbildung Radiologie in der Universitätsmedizin Greifswald 2009–2015. Stammen aus 2018 Oberärztin in Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie ns Universitätsmedizin Greifswald.


Michael Kirsch

Studium das Humanmedizin 1990–1996. Facharzt für Diagnostische Radiologie und Oberarzt 2004. Subspezialisierung Neuroradiologie und Leitender OA 2006. Schon seit 2014 Stellvertretender Direktor in Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie das Universitätsmedizin Greifswald.


Interessenkonflikt

Erklärung kommen sie finanziellen interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten vorteile für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) in im bereich der drogen aktiven Firma: ja; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an kommen sie Sponsoren dieser Fortbildung bzw. Weil die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung kommen sie nichtfinanziellen interessen Mitgliedschaften michael Kirsch: DRG, DGNR

Danksagung

Die autor bedanken sich bei Marija Adler-Wiebe, Dr. Robin Bülow, Sascha Grothe, Fabian Laqua, Dr. Marie-Luise Kromrey, Dr. Mariann Mester, Christopher Nell, Dr. Markus Otto und frank Schweikhard. – Die beschäftigt enthält Ergebnisse das ende der Dissertation by Svea Storjohann.

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Literatur

Korrespondenzadresse


PD Dr. Med. Michael Kirsch
Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie
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Abb. 1 Perityphlitischer Abszess. Das 41-jährige Patientin hat seit einigen Monaten Schmerzen innerhalb Unterbauch rechts. CT-Abdomen mit Kontrastmittel intravenös, oral und rektal. A Koronare Rekonstruktion. Erweitern und wandverbreiterte postposition vermiformis (Pfeil). Angrenzend dichteangehobener Verhalt mit kontrastmittelaufnehmender Kapsel. B Axiale Schichtung. Video eines perityphlitischen Abszesses (Pfeilspitze) nach erwähnen perforierter Appendizitis. Abb. 2 Subileus in Peritonealkarzinose. 63-jährige Patientin mit multiplen abdominellen Voroperationen bei Ovarialkarzinom mit Peritonealkarzinose. CT-Abdomen mit Kontrastmittel intravenös und oral. A Klinisch chronischer Ileus, gegenwärtig exazerbiert. Video eines Subileus mit fest distendierter Dünndarmschlinge (Pfeil) innerhalb Mittel- und Unterbauch und Kalibersprung (Pfeilspitze). Spärliche Kontrastmittelpassage. B Am Folgetag akute Verschlechterung mit Aspiration und Kreislaufdepression. Gut transmurale Ischämie das zuvor distendierten Dünndarmschlinge mit Nachweis by Luft in den mesenterialen Venen und „portal gas“ (Pfeilspitzen). Abb. 3 Sigmadivertikulitis. 69-jährigen geduldig mit erwähnen perforierter Sigmadivertikulitis und Makroabszess zusammen Zufallsbefund. CT ns Abdomens mit oraler und intravenöser Kontrastierung. A Koronare Rekonstruktion. Sigmadivertikulitis mit Makroabszess (Pfeil). B Axiale Schichtung. Wandständig kontrastmittelanreichernder Verhalt (> 1 cm) innerhalb Unterbauch links mit Lufteinschluss (Pfeilspitze). Entzündliche Fettgewebsimbibierung. Abb. 4 Konkrement das ableitenden Harnwege. 34-jähriger geduldig mit kolikoformen Flankenschmerzen rechts, Fieber und erhöhten Entzündungsparametern. Low-Dose-CT zum Steinsuche. Nachweis einer kalkdichten Konkrements in dem proximalen Ureter rechts. Harnstau müssen (Grad 3). A Koronare Rekonstruktion in dem Knochenfenster mit Nachweis von kalkdichten Konkrements (Pfeil). B Axiale Rekonstruktion im Knochenfenster mit Nachweis von kalkdichten Konkrements (Pfeil). C Axiale Schichtung innerhalb Weichteilfenster um zu Ausschluss wieder intraabdomineller pathologischer Veränderungen. Auftreibung das Niere müssen mit Randunschärfe und Flüssigkeitsimbibierung von perirenalen Fettgewebes (Pfeilspitze) zusammen Zeichen ein begleitenden Nephritis. Abb. 5 Lungenarterienembolie. 53-jähriger patient mit akuter Dyspnoe unklarer genesis und Beatmungspflichtigkeit. CT-Thorax arteriell. Nachweis ns Lungenarterienembolie rechts. A Kontrastmittelaussparung in Segmentebene ns rechten Lungenmittellappens (Pfeil). Daneben gelegen flau kontrastiertes Segment (Pfeilspitze) der Pulmonalvene (Cave: kann sein Lungenarterienembolie vortäuschen). B Fortsetzung nach hauptquartier mit hier frei flottierendem, filiformem Thrombus (Pfeil). Abb. 6 Aortendissektion. An dieser 53-jährigen Patientin ist ein Aortenaneurysma anamnestisch bekannt. Aktuell Schmerzen zwischen ns Schulterblättern, Kreislaufdysregulation. CT-Angiografie Thorax und Abdomen mit akuter Aortendissektion Stanford-Typ A. Beweisend ist das vorliegende Hämatoperikard. Falsches Lumen no perfundiert. Nein Re-Entry. A Koronare Rekonstruktion. Thorakale Dissektion mit intramuralem Hämatom rechts betont (Pfeil). B Axiale Schichtung in Klappenebene. Perikardialer Blutsaum (Pfeil). Wandhämatom das Aorta descendens (Pfeilspitze). Abb. 7 Wirbelsäulentrauma. 85-jähriger patient nach verkehrsunfall mit Frontalanprall gegen ein Baum. Anfangs Schmerzen thorakal, im Verlauf einen Stunde Tetraplegie. A CT das HWS in sagittaler Rekonstruktion. Facettengelenksluxation mit asymmetrischer Erweiterung des Gelenkspalts HWK 5/6 müssen (Pfeil). Geringer Dorsalversatz ns Hinterkanten. B CT-Angiografie. Begleitende Dissektion ns A.vertebralis links an fehlender Kontrastierung ns Lumens. C MRT T2w TIRM sagittal. Bandscheibenzerreißung HWK 5/6 mit Ruptur von vorderen und rückseite Längsbandes in hyperintensem Signal und zunehmendem Versatz ns Hinterkanten. Prävertebrales Hämatom (Pfeil) mit Kompression des Myelons und Myelopathiezeichen (Pfeilspitze) an gleicher Höhe. Hämatom ns autochthonen Rückenmuskulatur. Abb. 8 Schlaganfall. A CCT nativ an einer 65-jährigen Patientin mit akut aufgetretener Hemiparese links. Hyperdenses Mediazeichen (Pfeil). B CT-Angiografie mit Abbruch der A.cerebri media rechts im M1-Segment (Pfeil) bei der gleichen Patientin zusammen in a. C 78-jähriger patient mit Hemiparese müssen, zu haben und Aphasie. CCT nativ. Frische Infarktdemarkierung in dem mittleren Stromgebiet der A.cerebri media links. Hier hypodens aufgehobener Mark-Rinden-Kontrast mit verstrichenen Sulci (Pfeile). Abb. 9 Dissektion der hirnversorgenden Gefäße. CT-Angiografie in dem Rahmen ein Polytraumauntersuchung bei einem 45-jährigen Patienten nach Verkehrsunfall. Traumatische Dissektion der A.vertebralis links. Innerhalb Seitenvergleich kurzstreckig Entrundung und schmalkalibrige darstellung des Gefäßlumens. Hypodense Verbreiterung ns Gefäßwand wie Korrelat des intramuralen Hämatoms. A Koronare Rekonstruktion mit schmalem Lumen das A.vertebralis links (Pfeil). B Axiale Schichtung mit Wandhämatom (Pfeil). Abb. 10 Sinus-/Venenthrombose. 78-jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung unklarer Ursache. A CCT nativ. Hyperdense beschreiben des Sinus sagittalis remarkable („filled delta sign“, Pfeil). Dringender argwohn auf Sinus-/Venenthrombose. Zusätzlich hyperdense Auflagerungen gyral innerhalb Sinne einen begleitenden Subarachnoidalblutung (Pfeilspitze). B Venöse CT-Angiografie (MIP-Rekonstruktion). Dong fehlende Kontrastierung von Sinus sagittalis premium („empty delta sign“, Pfeil).